RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
Vous etes * Le titulaire de l'acteSon conjointSon père ou sa mère ou autre ascendant directSon fils ou sa fille majeurAutres cas*
Autre cas Précisez
MOTIF DE LA DEMANDE
Motif de la demande * Carte d'identitéPasseportCertificat de nationalité françaiseMariagePensionContentieuxFormalités administratives et actes notariésSécurité socialeGénéalogieSuccessionAutres motifs à préciser*
Autre motif Précisez
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE FAISANT L'OBJET DE LA DEMANDE
Civilité * MademoiselleMadameMonsieur
Nom * (de naissance)
Prénoms * (tous les prénoms)
Date de mariage * JJ/MM/AAAA
Lieu de mariage *
Nom du père *
Prénoms du père * (tous les prénoms)
Nom de la mère * (de naissance)
Prénoms de la mère * (tous les prénoms)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT
Civilité du conjoint * MadameMonsieur
Nom du conjoint * (de naissance)
Prénoms du conjoint * (tous les prénoms)
Nom du père du conjoint *
Prénoms du père du conjoint * (tous les prénoms)
Nom de la mère du conjoint * (de naissance)
Prénoms de la mère du conjoint * (tous les prénoms)
ADRESSE DE RECEPTION DE L'ACTE
Nombre de copies *
Civilité du recepteur * MademoiselleMadameMonsieur
Nom du recepteur *
Prénom du recepteur *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Pays *
Téléphone
Courriel
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